ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA NA PARALISIA FACIAL PERIFÉRICA - ESTUDO DE CASO
24/02/2012 13:43
INTRODUÇÃO
A paralisia de Bell é a mais frequente das paralisias faciais e pode ser definida como uma paralisia do tipo neurônio motor inferior, portanto periférica (HUNGRIA, 2000, p. 420).
Os termos paralisia facial idiopática ou de paralisia de Bell são utilizados na literatura para caracterizar aqueles pacientes com quadro agudo de paralisia facial com caraterística periféricas e sem um diagnóstico etiológico definido (LAZARINI, MITRE & SZAJUBOK, 2002, 395).
O nervo facial é considerado um nervo misto, embora essencialmente motor: cerda de 7.000 neurofibrilar de função motora e 3.000 de caráter sensorial (HUNGRIA, 2000, p. 408).
Em virtude de sua peculiar situação de enclausuramento em canal ósseo, num trajeto de 30-35mm, desde o fundo do meato acústico interno até o forâmen estilomastóideo, o nervo facial está sujeito a processos infecciosos ou compressivos, de variada natureza, que podem interromper seu influxo nervoso, acarretando bloqueio total (HUNGRIA, 2000, p. 411).
A teoria patogênica mais aceita sobre a paralisia de Bell é de distúrbio vascular da artéria estilomastóidea, que se processaria consoante ao seguinte esquema: espasmo arteriolar – isquemia do nervo – lesão dos capilares – edema – compressão – estase linfática e venosa – anóxia – círculo vicioso (HUNGRIA, 2000, p. 420). Têm sido comprovadas titulagens sangüíneas elevadas para anticorpos específicos antivirais do herpes simples, da varicelaZoster, do Epstein-Barr e do citomegalovírus em pacientes com paralisia de Bell (HUNGRIA, 2000, p. 421). Parece haver, portanto, duas modalidades de paralisia de Bell: a neuropatia vascular edematosa e a de neurite intersticial a vírus (HUNGRIA, 2000, p. 421). Jongkess citado por Hungria (2000, p.420) dá grande valor a causas psicossomáticas.
Diante de uma paralisia facial periférica, o diagnóstico clínico de paralisia de Bell é feito por exclusão de outras possíveis causas (LAZARINI, MITRE & SZAJUBOK, 2002, p. 396) como mostra a figura 1na p. 08. Nos últimos anos, observa-se um aumento importante do número de casos traumáticos, principalmente em decorrência de acidentes de transito e ferimentos por arma de fogo causas (LAZARINI, MITRE & SZAJUBOK, 2002, 396).
A dor de ouvido ou em torno dele freqüentemente precede a paralisia de Bell e uma história de corrente de ar no lado da face pode ser significativa. A paralisia de Bell também pode ser acompanhado de edema da parótida (Síndroma de Melkersson), (BULL, 1997, p. 91). A assimetria facial, com repuxamaento dos traços fisionômicos para o lado são, apagmento dos sulcos e rugas do lado doente, chama a atenção de imediato alem de que na
hemiface enferma , o piscamento não acompanha o da outra hemiface e o olho não se fecha tanto, a asa do nariz aproxima-se do septo nasal estreitando a narina, que não se dilata durante as inspirações; a comissura bucal desvia-se para baixo. O sinal de Bell é representado pelo desvio do globo ocular para cima e para fora, sincinesia fisiológica, de hábito inaparente durante oclusão palpebral normal, mas que se torna visível quando esta não se faz (HUNGRIA, 2000, p. 414).
A paralisia facial bilateral é uma raridade interessante. É a assimetria facial da paralisia facial que chama atenção e torna o diagnóstico óbvio; a paralisia facial bilateral pode não ser tão prontamente diagnosticada (BULL, 1997, p. 91). A paralisia simultânea bilateral é um dado de exclusão para o diagnóstico de paralisia de Bell (LAZARINI, MITRE & SZAJUBOK, 2002, p.399).
O diagnóstico topográfico refere-se à localização da lesão ao longo do trajeto do nervo facial, sendo que o reflexo do músculo estapédico indica se a lesão está acima ou abaixo do nervo estapédico (LAZARINI, MITRE & SZAJUBOK, 2002, p.405). No teste de Schirmer se
houver redução do lacrimejamento indica que a lesão foi proximal ao gânglio geniculado, se a gustação estiver comprometida a lesão é proximal a corda do tímpano (BULL, 1997, p. 92). A Eletromiografia só pode ser realizada após a segunda semana do início da paralisia (HUNGRIA, 2000, p. 417). A tomografia computadorizada e a ressonância magnética tornou mais objetiva a identificação do local da lesão estapédico (LAZARINI, MITRE & SZAJUBOK, 2002, p.405).
O prognóstico para a paralisia de Bell é relativamente bom, pois em cerca de 85% dos casos regride sem deixar seqüelas, uma vez que se trata de simples bloqueio fisiológico ou neuropraxia (HUNGRIA, 2000, p. 420). O aparecimento da paralisia facial pós-trauma, quando surge dias após o trauma significa que é conseqüente a compressão por derrame sangüíneo ou edema e a recuperação espontânea é regra. A paralisia que se instala logo após o
trauma decorre de lesão maior cuja a magnitude não é possível avaliar. (HUNGRIA, 2000, p. 428). O paciente pode permanecer com algum grau de déficit motor facial, que poderá comprometer seu sorriso, sua expressão de alegria ou tristeza, sua fala e até mesmo sua mastigação, alem das sincinesias e de seqüelas como falta de lacrimejamento e a dificuldade no fechamento palpebral (LAZARINI, MITRE & SZAJUBOK, 2002, 410).
O objetivo deste trabalho é demonstrar se a cinesioterapia juntamente com a crioterapia é um método eficiente no tratamento da paralisia facial periférica.
APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO
Este estudo foi realizado na Clínica de Fisioterapia da Faculdade União das Américas- UNIAMÉRICA, de Foz do Iguaçu - PR, no período de 8 de março a 2 de abril de 2007, sendo que a primeira data foi realizada a avaliação da paciente com diagnóstico de paralisia facial. A paciente foi atendida diariamente de segunda a sexta feira, totalizando 17 sessões com duração de 50 minutos.
Paciente R.P.F., sexo feminino, 22 anos de idade, atendente de farmácia, casada natural do Paraguai e residente em São Alberto no Paraguai, com diagnóstico clínico de paralisia facial e diagnóstico fisioterapêutico hemiparesia em hemiface esquerda.
A paciente tem como queixa principal o fato de não conseguir mexer o rosto do lado afetado, e tem como expectativa recuperar o movimento da face. Conta em sua história que a 24 dias sentiu uma forte dor de cabeça, tontura e vomito e foi ao médico no Paraguai que aplicou 2 injeções, um diclofenaco e uma dipirona ambas injetáveis. Três dias depois acordou com a face paralisada e então procurou um médico no Brasil. Relata ainda que sente dor e tensão na região cervical a esquerda, e as vezes sente dor de cabeça, sendo que a dor começa na região temporal, estendendo-se até a região frontal e depois para a região parietal e occipital, sendo mais forte nas têmporas. Quando sente a dor de cabeça também sente um zumbido no ouvido. Quando criança sentia muita dor de cabeça até os 10 anos de idade. O avo paterno faleceu de derrame e a avó paterna de infarto. No momento toma os seguintes
medicamentos: benerva (relaxante espasmódico), citoneurm (complexo vitaminico antineuritico) e complexo B12. A TC não apresentou alterações. Já havia realizado dez sessões de fisioterapia em outro local.
A paciente chegou colaborativa e animada para o tratamento. A pressão aterial era de 120/80mmHg, a freqüência cardíaca de 80 bat/min, a freqüência respiratória de 24 ciclo/min e a temperatura corporal de 36°C. Apresentava a face avermelhada e com erupções, sendo que começou depois de tomar os medicamentos. Nos padrões posturais em pé apresentava a cabeça inclinada para esquerda e ombro esquerdo elevado e cristas ilíacas alinhadas, sentada a cabeça se mantém inclinada para esquerda, senta-se sobre o sacro e deitada mantém a cabeça em posição neutra, não tendo nenhuma outra alteração na postura.
A hemiface esquerda apresenta-se hipotônica e com trofismo normal, sendo que a sensibilidade tátil térmica e dolorosa apresentam–se preservadas e os reflexos axiais da face tanto o nasopalbebral quanto o orbicular dos lábios e o mentoniano também apresentam-se normais. Presença do sinal de Bell e logoftalmia de inicio. A avaliação funcional da mímica facial foi realizada em repouso e em movimentos voluntários e involuntários, levando como critérios a presença, ausência ou diminuição do movimento de todo lado afetado, assim como a assimetria do mesmo, comparado com o lado sadio como mostra a figura 02 na p. 09.
No teste do olfato descriminou o odor que sentiu (perfume), no teste do paladar descriminou todos os sabores o doce , o salgado , o azedo e o amargo no terço anterior e posterior da língua, porem no terço medial não descriminou nenhum sabor. Após a realização do teste a paciente relatou que não havia se dado conta de que inicialmente , logo após a lesão não sentia muito bem o sabor dos alimentos, principalmente o salgado, mas que agora já sente melhor.
Objetivo do tratamento:
1) Evitar movimentos involuntários com a realização de mímicas e soletrar vogais em frente ao espelho, a paciente foi orientada a realizar estes exercícios em casa, até três vezes por dia;
2) Reeducação da mímica facial com criorrelaxamento na hemiface não afetada utilizando bolsa de gel por 15 minutos e crioestimulação com três curtos e rápidos estímulos na pele e estimulação manual (tappins) associado a cinesioterapia na hemiface comprometida e exercício com botão para reforço da musculatura da boca;
3) Relaxamento cervical através da realização de tração cervical e alongamento dos músculos extensores do pescoço, flexores laterais e rotadores do pescoço e trapézio superior.
DISCUSSÃO
Adler, Beckers & Buck (1999) afirmam que estiramento rápido e resistência promovem atividade muscular e aumentam a força. Contatos manuais apropriados e pressão guiam e facilitam os movimentos. Uma facilitação adicional pode ser atingida com a utilização de gelo (crioestimulação), utilizando dois ou três curtos e rápidos estímulos com gelo na pele.
Bergamo & El Kadri (2007) concluem após revisão bibliográfica que a utilização da laserterapia de baixa intensidade é benéfica para o tratamento da inflamação e que outras terapias anti-inflamatórias são contra-indicadas na região do crânio ou próximas ao globo ocular. Já Campos & Brito (2007) relatam que os recursos e técnicas mais destacadas com eficiência no tratamento à literatura consultada: termoterapia (calor, crioterapia, massoterapia
e a cinesioterapia. Ambos os autores relatam que a abordagem eletroterapica é prejudicial levando a um quadro de alteração neuromuscular e complicações, e que a partir de dois meses a eletroterapia é importante para a manutenção do trofismo muscular e realizando a propriocepção ausente.
Favarão (2004) em trabalho desenvolvido com paciente portador de paralisia facial periférica, durante 30 sessões de 60 minutos, 2 vezes por semana, verificou que o método Kabat apresenta eficácia no tratamento da paralisia facial periférica onde observou-se resultado satisfatório no aumento da força muscular de alguns músculos examinados durante o tratamento.
De acordo Ribeiro & Cassol (1999) a fisioterapia dispõe de recursos para intervir com o objetivo principal de restabelecer a função e o trofismo muscular nas diversas fases de evolução: flácida, de recuperação parcial ou de seqüelas (hipertonias ou sincinesias, sendo que os principais procedimentos utilizados são a massoterapia de relaxamento na hemiface não comprometida, a massoterapia de estimulação na hemiface paralisada, crioterapia e cinesioterapia.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
De acordo com os resultados obtidos fica comprovado que a crioestimulação e a estimulação manual na hemiface comprometida juntamente com o criorelaxamento da hemiface não comprometida são eficientes no tratamento da paralisia facial periférica. A tração cervical ajuda na liberação de estruturas contraídas, resultando em um maior relaxamento do paciente e melhorando no alinhamento da cabeça.
Existem muitos recursos dentro da fisioterapia para o tratamento da paralisia facial periférica, sendo que todos parecem ter bons resultados, porém são necessários estudos mais sistemáticos de comparação de um recurso com outro e que sejam descritos de forma que possam ser novamente aplicados para se obter resultados mais fidedignos. Portanto o tratamento paralisia facial periférica ainda é um campo a ser explorado na área da pesquisa.