Doença de Parkinson

A doença de Parkinson (DP) é uma afecção neurológica progressiva caracterizada essencialmente

por sintomas motores. A despeito de não termos um tratamento curativo ou mesmo isento

de problemas, a doença de Parkinson é uma das doenças neurológicas crônicas com um dos

melhores índices de sucesso terapêutico. Entretanto, o erro no diagnóstico, mais do que a utilização

de doses ou opções de drogas inadequadas, é a principal causa de falha no tratamento desta condição. 

Inicialmente temos de fazer a distinção entre a DP e a síndrome parkinsoniana, uma diferença

que a princípio parece óbvia, mas não raramente estes termos são empregados como se fossem

sinônimos. A síndrome parkinsoniana ou parkinsonismo é um complexo de sinais e sintomas que

pode ser produzido por uma variedade de situações nas quais se incluem a DP, também conhecida

como parkinsonismo idiopático.

As doenças que compõem o espectro da síndrome parkinsoniana são as situações que mais

freqüentemente são confundidas com a DP. Algumas vezes, entretanto, os pacientes têm outras

doenças que não chegam a constituir o complexo sintomático da síndrome, mas que mimetizam

o quadro e podem levar a falso diagnóstico e, conseqüentemente, a tratamento ineficaz. O

Quadro 1 mostra as situações mais freqüentemente confundidas com a síndrome parkinsoniana

e que também são confundidas com a DP.

Do ponto de vista clínico, a síndrome parkinsoniana se caracteriza pela combinação dos chamados

quatro sinais cardinais: tremor de repouso, rigidez muscular, acinesia e alteração dos reflexos

posturais(1). A combinação de pelo menos dois dos quatros sinais é suficiente para se configurar

clinicamente o diagnóstico de síndrome parkinsoniana. O tremor de repouso aparece essencialmente

quando o indivíduo está relaxado e distraído, diminuindo quando se inicia algum tipo de ação ou

simplesmente quando o próprio paciente dirige a atenção ao tremor. Uma parte dos pacientes

pode ter também o tremor durante a manutenção da postura ou durante o movimento. O tremor

pode afetar as mãos, as pernas e o mento. A rigidez muscular pode aparecer em qualquer parte do

corpo e é melhor notada quando o examinador realiza a movimentação passiva de uma extremidade.

A acinesia, também chamada de bradicinesia, caracteriza-se pela dificuldade para iniciar o ato motor,

acompanhada de uma redução na velocidade e na amplitude dos movimentos. A alteração dos reflexos

posturais se manifesta pela dificuldade de manter o equilíbrio durante a marcha e, principalmente,

pela dificuldade que o paciente tem em reequilibrar-se quando desestabilizado.
 

As principais causas de síndrome parkinsoniana estão listadas no Quadro 2. A causa mais freqüente

de síndrome parkinsoniana é a DP. Do ponto de vista clínico, a DP cursa com as manifestações

clínicas da tétrade clássica da síndrome parkinsoniana (tremor, rigidez, acinesia e alteração dos

reflexos posturais), porém com algumas peculiaridades. A doença costuma iniciar-se depois dos

50 anos de idade, embora formas de início precoce (entre 30 e 50 anos de idade) sejam vistas

com uma certa freqüência. O quadro tem início lento e gradual, com manifestações clínicas limitadas

a uma metade do corpo, sendo o tremor nas mãos ou a rigidez de um dos membros uma das

maneiras habituais dos sintomas se apresentarem(1,2). Com o passar do tempo os sintomas se manifestam

de forma bilateral, mas a assimetria do quadro clínico costuma ser a regra durante toda a evolução.

A combinação da rigidez e da acinesia leva a diminuição do volume da voz e disfagia. O escorrimento

de saliva pela boca pode acontecer, especialmente nas formas mais avançadas. O envolvimento do

equilíbrio costuma ser tardio e nas fases muito avançadas pode levar a graves conseqüências

decorrentes das quedas. O paciente tende a assumir uma postura encurvada para frente com

os braços fletidos na altura da cintura. A marcha costuma ter passadas curtas e os calcanhares

tendem a arrastarem-se no chão. Para executar uma virada de direção da marcha o paciente

realiza movimentos decompostos e desarmônicos. 
 

O envolvimento da musculatura axial leva ao comprometimento da fala e da voz (disartrofonia)

e também a uma disfagia. A dificuldade na deglutição é a responsável pela saída de saliva pelo

canto da boca, que nos casos mais graves chega a uma sialorréia persistente, obrigando o paciente

a andar com um lenço para enxugar a salivação excessiva.

O levantar de cadeiras e a mudança de posição quando deitado na cama são muito difíceis para

o parkinsoniano. A escrita se caracteriza por uma progressiva diminuição do tamanho da letra à

medida que o paciente avança na mesma linha (micrografia). 

Diagnóstico diferencial da doença de Parkinson

A doença de Parkinson ou parkinsonismo idiopático é uma doença com características clínicas e

uma evolução natural bem conhecidas, mas os exames de neuroimagem são inespecíficos e não

há um marcador biológico para o diagnóstico da doença. Portanto, o conhecimento das manifestações

clínicas e de suas variações são os requisitos mais importantes para um diagnóstico acurado da

doença. A despeito disso, um estudo de Hughes e col., realizado em 1992, no Reino Unido, mostrou

que cerca de 25% dos pacientes com o diagnóstico clínico em vida de doença de Parkinson têm

outros diagnósticos no exame anatomopatológico post-mortem(3).
Clinicamente, as manifestações da DP são iguais às demais síndromes parkinsonianas, exceto por

algumas peculiaridades. Na DP é mais comum a ocorrência de aumento da oleosidade da pele e do

couro cabeludo, podendo levar às vezes a uma dermatite seborréica pronunciada. A presença de

reflexo glabelar inesgotável tem sido considerado como típico da DP, especialmente se os demais

reflexos axiais da face não estiverem exaltados. Depressão psíquica está associada ao quadro de

parkinsonismo idiopático em cerca de um terço dos pacientes e parece ser próprio da doença e não

um quadro reativo às dificuldades motoras.
Na DP são observados três subtipos clínicos: a forma predominando o tremor; a com predomínio de

acinesia, rigidez e distúrbios do equilíbrio e marcha; e a forma mista, que é a mais freqüente. A

segunda forma é a mais incomum e tende a iniciar-se mais tardiamente e com um curso evolutivo

mais rápido.

As doenças que mais são confundidas com a DP são as do grupo denominado de parkinsonismo

atípico ou Parkinson-plus(4). Este último nome se deve ao fato de que a sintomatologia parkinsoniana

costuma vir associada a outro tipo de manifestação neurológica. Uma série relativamente extensa

de manifestações serve de alerta para a possibilidade de o clínico não estar diante da doença de

Parkinson. Claro que a presença de uma ou outra destas manifestações, sem grande intensidade,

associada a um quadro clássico não invalidará o diagnóstico, mas servirá como alerta para a

possibilidade de uma outra condição alternativa. Destacamos algumas situações de alerta:

1. Idade de início muito precoce: a maioria dos pacientes iniciam a doença entre 50 e 60 anos, mas não

é impossível que os sintomas se instalem na faixa dos 30-40 anos, e nesta condição denominamos o

distúrbio de parkinsonismo juvenil; 
2. Instabilidade postural precoce pode ser sugestiva de paralisia supranuclear progressiva (PSP) ou

atrofia de múltiplos sistemas (AMS);
3. Ataxia cerebelar pode ser indicativa de AMS;
4. Sinais piramidais podem ocorrer na AMS e no parkinsonismo de origem vascular;
5. Mioclonias costumam ser vistas na AMS e na degeneração corticobasal;
6. Alteração dos movimentos oculares conjugados podem indicar PSP, especialmente se for no

olhar vertical;
7. Sinais autonômicos (hipotensão ortostática, disfunção erétil ou distúrbios esfincterianos) de

aparecimento precoce na evolução podem sugerir AMS;
8. Demência e alucinações ocorrem na fase avançada da DP ou com o uso de anticolinérgicos,

mas a existência deste sintoma numa fase não tão avançada pode ser indicativa da demência por

corpos de Lewy;
9. Disfagia precoce é mais comum ser vista na AMS ou na PSP;
10. Instalação aguda dos sintomas parkinsonianos podem ocorrer em doença cerebrovascular,

secundário a intoxicações exógenas ou nos quadros de origem psicogênica;
11. Pouca resposta clínica à levodopa é mais sugestiva de outras formas de parkinsonismo do que

a DP idiopática.

Tratamento

Dentre todas as causas de parkinsonismo a DP é uma das poucas que tem um tratamento sintomático

eficaz. Nas demais é possível tomar medidas para minimizar algumas das manifestações, mas sem a

mesma eficácia que na DP. No parkinsonismo induzido por drogas se deve, sempre que possível, retirar

a medicação indutora do quadro e ministrar anticolinérgicos (biperideno ou triexifenidila), se não houver

contra-indicação. 

A pedra angular do tratamento da DP constitui na reposição dopaminérgica através da utilização da

levodopa, uma droga precursora da dopamina. O aparecimento da levodopa, por volta de 1967, revolucionou

o tratamento da DP. Pacientes que estavam seriamente comprometidos recuperaram a mobilidade com

a nova droga. A DP se tornou a primeira doença degenerativa do sistema nervoso a ser tratada com

a reposição de neurotransmissores. Apesar do impacto inicial positivo, alguns problemas surgiram

com a levodopa. A intolerância gastrointestinal foi um dos efeitos colaterais mais observados no

início e, além disso, alterações psiquiátricas e hipotensão ortostática foram notadas em alguns pacientes.

Estas complicações se tornaram mais raras quando os inibidores da dopa descarboxilase periférica foram

incorporados aos comprimidos de levodopa. Depois de algum tempo de utilização, outros problemas

surgiram, em particular as flutuações do rendimento motor e as discinesias induzidas pela levodopa. Hoje

sabemos que cerca da metade dos pacientes após cinco anos de tratamento com a levodopa vão

apresentar essas complicações e essa proporção aumenta à medida que a doença evolui(2). Apesar disso

e do surgimento de novas alternativas terapêuticas, a levodopa permanece até hoje como a droga mais

eficaz no tratamento da DP. Não obstante, em conseqüência das complicações de longo prazo, há uma

tendência a se protelar a utilização da levodopa, particularmente nas fases pouco sintomáticas da doença.

Não se questiona a indicação da levodopa nos pacientes com um alto grau de incapacitação, mesmo que

isto ocorra nos primeiros anos dos sintomas. Também nos pacientes com idade mais avançada, especialmente

depois dos 70 anos, tem-se a tendência a ser mais liberal na prescrição da levodopa, mesmo para

pacientes com menor grau de incapacitação(5,6).

Opção pela não utilização de levodopa

Se a opção for pela não utilização da levodopa, teremos disponível para uso inicial uma das

seguintes drogas, isoladamente ou em combinação: selegilina, anticolinérgicos (biperideno ou triexifenidila),

amantadina e agonistas dopaminérgicos (bromocriptina, pergolida, pramipexol).

A selegilina, também conhecida com o nome de L-deprenil, atua inibindo irreversivelmente a

enzima monoaminoxidase B (MAO-B) que tem uma distribuição generalizada no cérebro. No metabolismo

da DA cerebral, esta, depois de liberada na sinapse, é recaptada pelo neurônio pré-sináptico. Dentro

do neurônio e das células da glia a MAO-B degrada a dopamina. Enquanto a MAO-B parece atuar

especificamente sobre a dopamina, a MAO-A preferentemente atua sobre a tiramina, serotonina (5-HT)

e norepinefrina (NE). Esta especificidade da MAO-B permite que a utilização da selegilina não esteja

associada ao efeito hipertensor e taquicárdico (cheese effect) que costuma ser observado com a

utilização dos inibidores não seletivos da MAO. Este aumento da disponibilidade da dopamina dentro das

células seria um dos possíveis mecanismos de ação da droga. Outro mecanismo plausível para a ação da

selegilina seria a sua metabolização em derivados anfetamínicos que podem ter alguma atividade antiparkinsoniana

decorrente do efeito estimulante sobre o SNC (explicando também a insônia, um de seus efeitos colaterais).

A possibilidade de haver um efeito neuroprotetor surgiu a partir da demonstração de que a selegilina impede

a produção de parkinsonismo nos animais de experimentação submetidos à exposição do MPTP

(metil-fenil-tetra-hidropiridina). O MPTP é uma protoxina que sob a ação da MAO-B da glia, converte-se

em MPP+, a toxina que de fato consegue penetrar no neurônio dopaminérgico e destruí-lo. Não sabemos

exatamente como ocorre a destruição do neurônio na DP, mas se algum mecanismo tóxico houver com

a participação da MAO, a selegilina poderia ter um papel preventivo. Outro possível papel neuroprotetor

reside no fato de que a inibição da MAO resultaria numa diminuição do processo oxidativo intracelular e,

portanto, diminuiria a produção de radicais livres. Um estudo cooperativo com um grande número de

pacientes realizado na América do Norte (DATATOP) demonstrou que a utilização de selegilina nas

fases iniciais da DP é capaz de retardar a necessidade de levodopa, o que, em outras palavras, significa

reduzir o ritmo de progressão dos sintomas(7). Algumas evidências apontam para que esta ação da

selegilina ocorra pelo seu efeito sintomático e não por uma neuroproteção verdadeira. Uma delas se

baseia no fato de que este retardo na progressão não se mantém depois de dois anos e, outra, que a

selegilina não previne o aparecimento das discinesias e flutuações. Além disso, o efeito antioxidante da

selegilina só é observado in vitro.

De qualquer modo, haja ou não um efeito neuroprotetor, a selegilina é uma boa opção para aqueles

pacientes cujos sintomas são leves e não produzam nenhum tipo de incômodo significativo. Tem como

efeito colateral mais freqüente a insônia e, por isso, deve-se evitar a tomada da droga no período

vespertino ou noturno.

Os anticolinérgicos foram utilizados empiricamente na DP desde há longa data e sua atuação hoje

pode ser explicada pela preponderância de acetilcolina observada no estriado dos pacientes com

diminuição da neurotransmissão dopaminérgica a partir da substância negra. Estas drogas são razoavelmente

eficazes sobre o tremor e a rigidez muscular, mas a atuação sobre a acinesia, que é o sintoma mais

debilitante da DP, é desprezível. Reservamos os anticolinérgicos para aqueles pacientes com formas

unilaterais ou predominantemente assimétricas e nos quais a acinesia não é significativa. O uso é

limitado pelo aparecimento de efeitos colaterais periféricos (boca seca, obstipação, retenção

urinária, turvação visual) e centrais (sonolência, confusão mental, delírios e alucinações) que são

muito mais freqüentes a partir dos 65 anos e nos pacientes com algum grau de declínio cognitivo.

É importante salientar que os anticolinérgicos estão contra-indicados nos pacientes com glaucoma

e prostatismo(5).

A amantadina é uma outra opção no tratamento dos pacientes nas fases iniciais da DP. Seu mecanismo

de ação não está totalmente esclarecido, mas há evidências de que aumente a liberação de DA para a

fenda sináptica. Sabe-se que também apresenta um fraco efeito anticolinérgico e mais recentemente

foi demonstrado exercer uma ação bloqueadora de receptores N-metil-D-aspartato (NMDA). O

bloqueio dos receptores NMDA, pelo menos em teoria, é capaz de facilitar a transmissão DA no

estriado. A amantadina atua razoavelmente bem na rigidez, tremor e acinesia. Alguns pacientes

podem experimentar uma perda da eficácia após algum tempo de tratamento, mas a suspensão

do uso por 30 dias é capaz de fazer reverter a situação. Tem como efeitos colaterais mais comuns

o aparecimento de livedo reticularis e edema de tornozelo. Alguns pacientes podem queixar-se de

efeitos anticolinérgicos(5).

Os agonistas DA, ao contrário da selegilina, anticolinérgicos e amantadina, atuam diretamente nos

receptores da dopamina. Há duas famílias de receptores DA: os receptores D1, estimuladores da enzima

adenil ciclase e os receptores D2, indutores de inibição da adenil ciclase. Os agonistas mais utilizados

são a bromocriptina, a pergolida e mais recentemente o pramipexol. Os agonistas são drogas mais

potentes que os anticolinérgicos e a amantadina (mas menos que a levodopa) e costumam ser

reservados para aqueles pacientes um pouco mais sintomáticos. Da mesma forma que a selegilina,

o uso dos agonistas DA permite que a introdução da levodopa seja postergada e com a vantagem

de não induzirem a flutuações do desempenho motor(8). São drogas mais caras e devem ser iniciadas

em doses bem baixas, pois, do contrário, os pacientes desenvolvem acentuada intolerância à medicação,

manifestando-se com náuseas, vômitos, hipotensão ortostática, confusão mental, alucinações e delírios. 

Algumas vezes, utilizamos as drogas mencionadas em combinação de duas ou até três delas, embora a

necessidade de combinar duas ou mais dessas drogas seja um forte indício de que o paciente esteja

precisando receber a levodopa. O Quadro 3 mostra as linhas gerais que seguimos na opção de não

utilizar a levodopa.

Opção pela utilização da levodopa

Quando o controle dos sintomas parkinsonianos já não é mais satisfatório com as drogas anteriormente

citadas ou quando paciente chega pela primeira vez ao médico já com um grau elevado de incapacitação

motora, é o momento de se utilizar a levodopa. 

O mecanismo de ação básico da levodopa está centrado na capacidade de ser convertida em dopamina

dentro do cérebro e corrigir o estado de deficiência DA característico do parkinsonismo. Apesar disso,

mesmo após mais de 25 anos de uso bem-sucedido da levodopa na doença de Parkinson, não sabemos

exatamente como ocorre esta conversão no estriado. A hipótese clássica do mecanismo de ação central

supõe que os terminais sinápticos nigroestriatais sobreviventes dos parkinsonianos (é possível que na

época do início dos sintomas da DP, cerca de 50% a 60% dos neurônios DA já foram degenerados) captam

a levodopa e a bateria enzimática do neurônio se encarrega de convertê-la em DA, estocá-la em vesículas

e liberá-la para a fenda sináptica. Existem hipóteses alternativas, todas elas com embasamento científico.

Uma delas advoga que a DA convertida a partir da levodopa exógena não fica estocada em vesículas, mas

livre no citoplasma neuronal. Outras evidências apontam para o fato de que a maior parte da levodopa

administrada oralmente é convertida em dopamina em outros neurônios não dopaminérgicos do cérebro

ou que esta conversão ocorra nas células da glia adjacentes aos receptores DA estriatais.

A levodopa é rapidamente absorvida no duodeno e jejuno proximal e tem uma meia-vida plasmática

variando de 50 a 120 minutos. Perifericamente é descarboxilada pela dopa descarboxilase (convertida

em dopamina) e pela catecol-O-metil-transferase - COMT (convertida em 3-O-metil-dopa). É transportado

para dentro do cérebro pelos mesmos sistemas de transporte ativo utilizado por outros aminoácidos de

cadeia leve.

A levodopa nas formulações comerciais disponíveis vem associada a inibidores da dopa descarboxilase

periférica para impedir a conversão em dopamina na corrente sangüínea. No Brasil temos disponíveis a

levodopa associada à benserazida (Prolopaâ) e à carbidopa (Sinemetâ). Há apresentações que permitem

uma liberação gradual da droga no tubo digestivo, permitindo uma duração maior do efeito (Prolopaâ HBS

e Cronometâ).

Deve-se iniciar a levodopa gradualmente e administrá-la longe das refeições para otimizar a absorção.

Alguns pacientes desenvolvem uma extrema intolerância à droga, mesmo em doses mínimas, desenvolvendo

náuseas, vômitos, sudorese, hipotensão ortostática e alucinações. Às vezes as náuseas e vômitos são

incontroláveis mesmo administrando a levodopa com a alimentação e associando-se antieméticos, como

o domperidone e a cisaprida, o que acaba por impedir sua utilização. A metoclopramida deve ser evitada

nos pacientes com DP, uma vez que ela penetra no cérebro onde exerce uma ação antidopaminérgica.

A levodopa pode ser a escolha para iniciar o tratamento da DP desde que médico julgue necessário. Caso

o paciente esteja recebendo tratamento com outros antiparkinsonianos e a doença evolua para uma

situação em que a levodopa seja necessária, esta pode ser adicionada ao esquema posológico já utilizado

sem modificar o restante da medicação(9). 
 

O uso de levodopa concomitante a selegilina é controverso. O Grupo de Estudo em Parkinson do

Reino Unido encontrou, em 520 pacientes ao longo de cinco anos de acompanhamento, uma mortalidade

aumentada no grupo de pacientes recebendo as drogas combinadamente quando comparada aos que

recebiam apenas levodopa (mortalidade de 28% vs. 17,7%)(10). Este estudo foi criticado por problemas

metodológicos e, além disso, outros grupos não tiveram a mesma experiência. De qualquer forma, até

que esta questão esteja bem esclarecida, há quem prefira não usar associadamente as duas drogas.
O esquema que utilizamos para introduzir a levodopa está colocado no Quadro 4.

O ideal é manter a menor dose possível de levodopa e, no caso do paciente responder à levodopa,

mas necessitar de doses além daquelas sugeridas no Quadro 4, os agonistas DA podem ser agregados

ao tratamento, no mesmo esquema recomendado no Quadro 3. Um pequeno número de pacientes não

tem qualquer resposta a doses baixas de levodopa e, neste caso, são mantidos, mesmo em fases não

avançadas, com doses tão altas quanto 1.500 mg ao dia (6-7 comp/dia).

Em qualquer fase do tratamento, o médico deve adotar certos princípios no sentido de minorar as

complicações e revezes do tratamento medicamentoso. O Quadro 5 apresenta algumas medidas úteis

para o clínico levar em consideração no tratamento da DP.

Tratamento das complicações do uso de longo prazo da levodopa 

No decorrer da fase mais tardia da DP freqüentemente são necessários ajustes na dosagem da levodopa

e dos agonistas DA, uma vez que o processo degenerativo das células nigroestriais segue seu ritmo.

As flutuações do rendimento motor da levodopa e as discinesias são as causas mais comuns de insucesso

do tratamento nas fases avançadas da DP(6). Os tipos de flutuação motora mais comuns são a

"deterioração-de-final-de-dose" (wearing-off) e as flutuações aleatórias, também conhecidas como

"fenômeno on-off". 

1. Deterioração-de-final-de-dose (wearing-off)

Caracteriza-se por um encurtamento da duração do efeito motor da levodopa, fazendo com que o

paciente tenha o benefício da medicação (estado on) por duas ou três horas, necessitando receber

uma nova dose para voltar à mobilidade. Em alguns pacientes, à medida que a doença progride o

estado on pode ser tão curto quanto 30 ou 40 minutos. Quando o wearing-off se instala, a tendência

natural em acrescentar novas doses de levodopa não é a melhor medida, pois cada vez mais novos

acréscimos terão de ser feitos com o tempo, fazendo com que o indivíduo venha a tomar uma dosagem

inviável de levodopa em pouco tempo. Inicialmente, recomenda-se checar se o paciente está recebendo

a levodopa longe das refeições e orientar para que diminua o consumo de alimentos protéicos

(para impedir a competição com aminoácidos da dieta) no período útil do dia. O máximo fracionamento

possível das doses de levodopa, de preferência sem aumentar a dose total, é útil nessa situação.

Os pacientes que ainda não estão recebendo agonista DA se beneficiarão com a introdução de uma

das drogas do grupo. Temos uma maior experiência com a bromocriptina e com o pramipexol nesta fase

e, em nossa opinião, as duas medicações se equivalem em eficácia, mas a segunda é melhor tolerada

pelos pacientes. A utilização de preparados de liberação lenta da levodopa (Prolopaâ HBS e Cronometâ)

teoricamente permitiria uma maior duração do efeito e poderia substituir as formulações

standard (Prolopaâ e Sinemetâ) nos pacientes flutuadores. Entretanto, na prática, não temos

notado grande benefício na adoção desta estratégia. A melhor indicação destes preparados de

liberação gradual, a nosso ver, é para os pacientes que se queixam de despertares freqüentes

ao longo da madrugada desencadeados pelo final do efeito da última dose de levodopa da noite(9).

Os preparados líquidos de levodopa deverão estar disponíveis para uso clínico em pouco tempo

e permitirão a administração de doses pequenas em curtos intervalos de tempo minimizando com

mais eficiência as oscilações motoras decorrente do wearing-off.
 

Recentemente, o surgimento de drogas inibidoras da COMT - o tolcapone foi a primeira delas com

este mecanismo de ação - abriu um novo horizonte para os pacientes com flutuação do rendimento

da levodopa. A despeito de ter mostrado eficácia clínica, com pouco tempo de uso, o relato isolado

de casos de hepatopatia grave e fatal em três pacientes entre todos em uso da droga no mundo

(cerca de 150 mil pacientes), fez com que seu uso tivesse que ser restrito aos casos mais graves.

Na nossa experiência, a droga é segura, desde que sejam feitos controles periódicos de transaminases

e que seja suspensa no caso de haver elevação das enzimas. Temos utilizado o tolcapone (Tasmarâ)

na dose de 100 mg, três vezes ao dia, em intervalos de seis horas, entre uma tomada e outra, sendo

que a primeira dose do dia deve ser tomada junto com o primeira dose de levodopa.

Outro inibidor da COMT disponível comercialmente é o entacapone (Comtanâ) que tem um efeito mais

curto que o tolcapone. Por essa razão, o entacapone deve ser tomado na dose de 200 mg junto com

cada tomada de levodopa ao longo do dia, mesmo que estas sejam muito freqüentes. O que ocorre é

que com a adição dos inibidores da COMT ao tratamento há a possibilidade de se reduzir a dose e

o número de tomadas de levodopa, junto com a diminuição das oscilações do efeito.

2. Fenômeno on-off

Também conhecido como efeito ioiô. Neste fenômeno ocorre uma mudança brusca do estado de

mobilidade do paciente sem que haja uma relação com o horário de tomada das doses da levodopa.

Alguns pacientes podem ficar horas em estado off, ou seja, completamente acinéticos, a despeito de

tomarem sucessivas doses da levodopa. Por serem imprevisíveis, estas flutuações são extremamente

incapacitantes. Este tipo de complicação é o mais difícil de manejar. As medidas sugeridas para tratar

as flutuações previsíveis (wearing-off) são as recomendadas para manejar as flutuações em ioiô, mas

uma boa parte das vezes são insuficientes para o controle da situação(9). O uso do agonista DA,

apomorfina, é uma saída para os indivíduos com acinesia prolongada(11). A apomorfina é uma droga

potente com a desvantagem de ter que ser administrado por via parenteral e por apresentar um

potente efeito indutor de náuseas e vômitos. O domperidone administrado em conjunto com a apomorfina

permite um controle satisfatório do efeito emético. A apomorfina pode ser administrada por via

subcutânea, pelo próprio paciente, na dose de 1-2 mg (o equivalente a 0,1 - 0,2 ml dos preparados

comerciais), levando a uma reversão do estado off em menos de dez minutos e com duração do

efeito entre 60-80 minutos, podendo ser repetida a cada três horas, se necessário. No Brasil, a

apomorfina por via subcutânea pode ser obtida de empresas importadoras de medicamentos. A

apomorfina para tomada por via sublingual recentemente lançada com a indicação na disfunção

erétil ainda não foi suficientemente testada, enquanto droga auxiliar da disfunção motora nos pacientes

com DP, mas há indícios de ser uma opção razoável para determinados pacientes.

3. Discinesia

As discinesias são divididas em dois grandes grupos: as do período on e as do período off. As discinesias

de período on são, na maioria das vezes, movimentos coreoatetóticos nas extremidades e segmento

cranial, podendo manifestar-se apenas no auge do efeito da levodopa (discinesia-de-pico-de-dose)

ou durante todo o efeito motor (discinesia-em-onda-quadrada). Para se obter alguma melhora, temos

de diminuir a dosagem da levodopa. Para que isto possa acontecer sem que provoque um aumento nos

períodos off, temos de adicionar agonista DA ao tratamento ou aumentar sua dosagem, caso este já

venha sendo usado. O uso da amantadina, em função de sua ação antagonista de receptor NMDA,

também tem sido recomendada nestes casos.

As discinesias de período off em geral são caracterizadas por movimentos distônicos na região axial

e também nas extremidades e, não raro, são acompanhadas de dor no segmento acometido. Podem

aparecer também no período matinal, despertando o paciente com dor. As medidas tomadas para controlar

os períodos off podem ajudar e, quando estas não são suficientes, é necessário o acréscimo de dose

extra de levodopa nos períodos da discinesia.

Tratamento não medicamentoso

A fisioterapia e a terapia ocupacional têm um papel importante no tratamento da DP, especialmente

naqueles pacientes com distúrbios do equilíbrio e da marcha acentuados. A diminuição do volume vocal

e a disartria são distúrbios freqüentes e pouco responsivos ao tratamento medicamentoso. A fonoterapia

tem um papel decisivo nestes pacientes(12). Em qualquer fase da doença a fisioterapia e a fonoterapia são

muito úteis para maioria dos pacientes.

Nos últimos cinco anos assistimos uma explosão do interesse no tratamento cirúrgico da fase avançada

da DP. Que é uma alternativa útil para uma parcela dos pacientes com complicações motoras graves e

que já foram tentadas todas as alternativas farmacológicas disponíveis não se têm mais dúvidas.

A questão central do debate atual, reside em duas questões: em qual é o melhor alvo a ser escolhido

para realizar a intervenção (talamotomia ou palidotomia) e qual é o melhor procedimento (lesão ou

estimulação).

Tanto a talamotomia quanto a palidotomia têm o seu papel no tratamento(13). A talamotomia é melhor

indicada naqueles pacientes com predomínio de tremor e em formas unilaterais ou dominantemente

assimétricas e que não toleram nenhum dos medicamentos disponíveis. Vale ressaltar que este é um

contingente muito pequeno de pacientes, já que estas formas habitualmente respondem bem ao

tratamento medicamentoso e a intolerância, na maioria das vezes, pode ser contornada com as medidas

habituais. 

A palidotomia está indicada nas formas complicadas com flutuações e discinesias que não foram

satisfatoriamente controladas com as medidas já anteriormente mencionadas. A resposta neste grupo

de pacientes, às vezes, é surpreendente, havendo, além da melhora das flutuações e discinesia, muitas

vezes uma redução nas doses dos antiparkinsonianos. O efeito dos dois tipos de cirurgia é notado logo

no pós-operatório e pode durar por dois anos ou mais(14).

A estimulação elétrica dos núcleos da base (especialmente do núcleo subtalâmico) através do implante

de eletrodos é uma alternativa ao tratamento cirúrgico lesivo, com a vantagem de permitir uma suspensão

do tratamento caso se deseje e de permitir que se faça o procedimento bilateral, sem o risco de haver

disartrofonia grave. As desvantagens são o custo elevado do procedimento, risco de infecção e falhas no

equipamento de estimulação. Em nosso meio a maior experiência é com os procedimentos ablativos que

feitos por uma equipe experiente têm um baixo risco de complicações ou seqüelas definitivas.

O tratamento cirúrgico através do implante no estriado de células dopaminérgicas da substância negra

fetal ou do transplante autólogo de células DA do corpo carotídeo são uma perspectiva promissora para

os próximos anos.

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